2026; 9(3): 56-71

DOI: 10.32114/CCI.2026.9.3.56.71
Published online: 2026-09-30 (first online 2026-09-15)

Diabetic ketoacidosis associated with acute poisoning and drug exposure: a focused narrative review.

Hossein Sanaei-Zadeh [1] .

[1] Department of Emergency Medicine, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran

    Abstract:

Abstract [EN]   - INTRODUCTION: Diabetic ketoacidosis (DKA) is usually precipitated by insulin deficiency, infection, or physiologic stress, but acute poisoning and drug exposure may precipitate, aggravate, or obscure DKA. Toxicologic conditions may also mimic or coexist with DKA. OBJECTIVE: To review the association between acute poisoning or drug exposure and DKA, distinguish toxicologic precipitation from drug-associated DKA during therapeutic exposure, identify important non-DKA mimics of metabolic acidosis, and assess FDA Adverse Event Reporting System (FAERS) evidence. METHODS: PubMed/MEDLINE was searched from January 1996 through August 2026 using terms related to DKA, ketoacidosis, poisoning, overdose, intoxication, toxic exposure, and drug-associated ketoacidosis, supplemented by drug-specific searches and reference screening. Of 505 records identified, 360 were excluded after title screening, 145 underwent further screening, and 15 publications were retained as core evidence. Additional references informed background, DKA management, toxicologic differential diagnosis, and pharmacovigilance. Findings were synthesized narratively due to substantial heterogeneity. RESULTS: Poisoning may precipitate or aggravate DKA through insulin interruption, altered consciousness, vomiting, dehydration, starvation, catecholamine-mediated stress, infection, and seizures. Case reports involving salbutamol, psychotropic agents, and methadone illustrate these mechanisms, while observational evidence links cocaine exposure with recurrent DKA. Sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors have stronger evidence for drug-associated DKA, particularly euglycemic DKA, mainly during therapeutic use. FAERS analyses demonstrate substantial reporting signals for drug-associated ketoacidosis; a 2026 analysis identified 6,977 ketoacidosis reports among 22,375,298 adverse-event reports. Toxic alcohols, salicylates, lactic acidosis, alcoholic ketoacidosis, starvation ketoacidosis, and 5-oxoproline acidosis may mimic or coexist with DKA. CONCLUSION: Acute poisoning and DKA are not mutually exclusive. Most evidence supports indirect precipitation or aggravation rather than a demonstrated direct pharmacologic induction of DKA. Patients with diabetes after poisoning require simultaneous assessment for DKA, insulin interruption, dehydration, starvation, and toxicologic causes of metabolic acidosis, particularly when DKA is euglycemic or intoxication compromises insulin administration

Streszczenie [PL]   - WSTĘP: Cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA) jest zazwyczaj wywoływana przez niedobór insuliny, infekcję lub stres fizjologiczny, jednak ostre zatrucie i narażenie na działanie leków mogą ją wywołać, nasilić lub maskować. Stany toksykologiczne mogą również imitować DKA lub współistnieć z nią. CEL: Przegląd związku między ostrym zatruciem lub narażeniem na leki a DKA, rozróżnienie między wywołaniem DKA przez toksyny a DKA związaną ze stosowaniem leków w celach terapeutycznych, identyfikacja istotnych stanów imitujących DKA (w przebiegu kwasicy metabolicznej) oraz ocena danych z systemu FAERS (FDA Adverse Event Reporting System). METODY: Przeszukano bazy PubMed/MEDLINE w okresie od stycznia 1996 r. do sierpnia 2026 r., używając terminów związanych z DKA, kwasicą ketonową, zatruciem, przedawkowaniem, intoksykacją, narażeniem na toksyny i kwasicą ketonową indukowaną lekami; wyszukiwanie uzupełniono o zapytania dotyczące konkretnych leków oraz analizę piśmiennictwa. Spośród 505 zidentyfikowanych rekordów, 360 wykluczono po wstępnej ocenie tytułów, 145 poddano dalszej analizie, a 15 publikacji włączono jako kluczowy materiał dowodowy. Dodatkowe źródła wykorzystano do opracowania tła zagadnienia, zasad postępowania w DKA, diagnostyki różnicowej w toksykologii oraz kwestii nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii. Wyniki przedstawiono w formie opisowej ze względu na znaczną heterogeniczność danych. WYNIKI: Zatrucie może wywołać lub nasilić DKA poprzez przerwanie podaży insuliny, zaburzenia świadomości, wymioty, odwodnienie, głodzenie, stres wywołany wyrzutem katecholamin, infekcję oraz drgawki. Mechanizmy te ilustrują opisy przypadków dotyczące stosowania salbutamolu, leków psychotropowych i metadonu, natomiast badania obserwacyjne wskazują na związek między narażeniem na kokainę a nawracającą DKA. W przypadku inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) istnieją silniejsze dowody na związek z występowaniem DKA (szczególnie euglikemicznej DKA), zwłaszcza podczas stosowania terapeutycznego. Analizy danych z systemu FAERS wykazują istotne sygnały dotyczące kwasicy ketonowej związanej ze stosowaniem leków; analiza z 2026 r. wykazała 6977 zgłoszeń kwasicy ketonowej na łączną liczbę 22 375 298 zgłoszeń działań niepożądanych. Stany takie jak zatrucie toksycznymi alkoholami, zatrucie salicylanami, kwasica mleczanowa, alkoholowa kwasica ketonowa, kwasica ketonowa z głodzenia oraz kwasica piroglutaminowa (5-oksoprolinowa) mogą imitować DKA lub z nią współistnieć. WNIOSKI: Ostre zatrucie i DKA nie wykluczają się wzajemnie. Większość dowodów przemawia za pośrednim wytrącaniem lub zaostrzeniem DKA, a nie za udowodnioną bezpośrednią farmakologiczną indukcją DKA. Pacjenci z cukrzycą po zatruciu wymagają jednoczesnej oceny pod kątem DKA, przerwania podawania insuliny, odwodnienia, głodzenia i toksykologicznych przyczyn kwasicy metabolicznej, szczególnie gdy DKA jest euglikemiczna lub zatrucie utrudnia podawanie insuliny.

    Citation:

VANCOUVER FORMAT

Sanaei-Zadeh H. Diabetic ketoacidosis associated with acute poisoning and drug exposure: a focused narrative review. Crit Care Innov. 2026; 9(3): 56-71.
DOI: 10.32114/CCI.2026.9.3.56.71

    Download article (PDF file): click here

    Read article:

    Additional materials:

No files

    References:

[1]	Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA, Fadini GP, Galindo RJ, Hirsch IB, et al. Hyperglycaemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetologia. 2024; 67(8): 1455-1479. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[2]	Rosenstock J, Ferrannini E. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Predictable, Detectable, and Preventable Safety Concern With SGLT2 Inhibitors. Diabetes Care. 2015; 38(9): 1638-1642. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[3]	He Z, Lam K, Zhao W, Yang S, Li Y, Mo J, et al. SGLT-2 inhibitors and euglycemic diabetic ketoacidosis/diabetic ketoacidosis in FAERS: a pharmacovigilance assessment. Acta Diabetol. 2023; 60(3): 401-411. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[4]	Fadini GP, Bonora BM, Avogaro A. SGLT2 inhibitors and diabetic ketoacidosis: data from the FDA Adverse Event Reporting System. Diabetologia. 2017; 60(8): 1385-1389. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[5]	Thaibah HA, Banji OJF, Banji D, Alshammari TM. Diabetic ketoacidosis and the use of new hypoglycemic groups: real-world evidence utilizing the Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. Pharmaceuticals (Basel). 2025; 18(2): 214. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[6]	Haddad N, Farhat N, Gravel CA, Chen Y, Momoli F, Mattison DR, et al. Antipsychotic Drugs and the Risk of Diabetic Complications: A Systematic Review of Observational Studies. J Clin Med. 2026; 15(8): 3107. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[7]	Haddad N, Farhat N, Gravel CA, Chen Y, Momoli F, Mattison DR, et al. Antipsychotic Drugs and the Risk of Diabetic Complications: A Systematic Review of Observational Studies. J Clin Med. 2026; 15(9): 3536. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[8]	Nielsen J, Skadhede S, Correll CU. Antipsychotics associated with the development of type 2 diabetes in antipsychotic-naïve schizophrenia patients. Neuropsychopharmacology. 2010; 35(9): 1997-2004. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[9]	McGuire LC, Cruickshank AM, Munro PT. Alcoholic ketoacidosis. Emerg Med J. 2006; 23(6): 417-420. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[10]	Mullins ME, Kraut JA. The role of the nephrologist in management of poisoning and intoxication: core curriculum 2022. Am J Kidney Dis. 2022; 79(6): 877-889. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[11]	Sidlak AM, Spadaro A, Koyfman A, Long B. Acute salicylate toxicity: a narrative review for emergency clinicians. Cureus. 2025; 17(9): e91505. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[12]	Ross JA, Borek HA, Holstege CP, King JD. Toxic alcohol poisoning. Emerg Med Clin North Am. 2022; 40(2): 327- 341. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[13]	Fenves AZ, Kirkpatrick HM 3rd, Patel VV, Sweetman L, Emmett M. Increased anion gap metabolic acidosis as a result of 5-oxoproline (pyroglutamic acid): a role for acetaminophen. Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1(3): 441-447. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[14]	Weiler S, Bellmann R, Kullak-Ublick GA. 5-Oxoprolin (pyroglutamic acid) acidosis and acetaminophen—a differential diagnosis of metabolic acidosis with increased anion gap. Ther Umsch. 2015; 72(11-12): 737-741. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[15]	Byard RW, Riches KJ, Kostakis C, Felgate HE. Diabetic ketoacidosis—a possible complicating factor in deaths associated with drug overdose: two case reports. Med Sci Law. 2006; 46(1): 81-84. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[16]	Habib GS, Saliba WR, Cohen L. Diabetic ketoacidosis associated with oral salbutamol overdose. Am J Med. 2002; 113(8): 701-702. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[17]	Kawashita T, Nakajima M, Kaszynski H, Shirokawa M, Nakano T, Ochiai K, et al. Persistent vegetative state after diabetic ketoacidosis triggered by an overdose of psychotropic agents. Intern Med. 2019; 58(2): 247-250. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[18]	Xu H, Zhang Y. Diabetic ketoacidosis induced by liraglutide overdose for weight loss in a type 2 diabetes patient: a case report. Medicine (Baltimore). 2026; 105(4): e46197. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[19]	Warner EA, Greene GS, Buchsbaum MS, Cooper DS, Robinson BE. Diabetic ketoacidosis associated with cocaine use. Arch Intern Med. 1998; 158(16): 1799-1802. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[20]	Wu C, Kambhatla S, Zazaian A, Jaber A, Brenner B, Saad C. Pleiotropic effects of cocaine abuse in hyperglycemic crisis: main culprit or accomplice but never an innocent bystander. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2025; 18:11795514251341383. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[21]	Ely SF, Neitzel AR, Gill JR. Fatal diabetic ketoacidosis and antipsychotic medication. J Forensic Sci. 2013; 58(2): 398-403. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[22]	Du P, Chen X, Xu Y, Zhou Y, Gao H. Drug-associated ketoacidosis: a comprehensive disproportionality analysis based on the FAERS database. Diabetes Obes Metab. 2026; 28(7): 5893-5906. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |
[23]	Dhatariya KK; Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. The management of diabetic ketoacidosis in adults-an updated guideline from the Joint British Diabetes Society for Inpatient Care. Diabet Med. 2022; 39(6): e14788. | Digital Object Identifier (DOI) | PubMed (NCBI) | Scholar Google |